昨天，新京报的一篇调查报道，像一颗炸弹扔进了舆论场：报道里说，在湖北的襄阳和宜昌，多家精神病医院打着“免费住院”“医药费生活费全免”的旗号，四处拉人住院。他们把正常人、戒酒者、甚至只是想找个地方“养老”的老人，都收治进来。然后，在病历上动动手脚，虚构出“行为矫正治疗”“心理治疗”等项目，日复一日地从医保基金里套钱。
一个护工的话更是直白得刺耳：“一个月一个人套5000，一年6万，100个病人就是600万，成本一年就赚回来了。”
新闻一出，群情激愤。“蛀虫！”“严惩！”“我们的救命钱都让你们掏空了！”类似的声讨瞬间席卷网络。当地的反应也很快，立即成立专班，表态要“起底式排查”，“从严从速处理”。
愤怒是非常容易的，指责也无需付出代价。但愤怒之后呢？把这几家医院查了，抓几个蛀虫，问题就解决了吗？明年、后年，类似的新闻会不会换个地方、换家医院，再次上演？
如果我们止步于愤怒，满足于“抓几个蛀虫”的情绪宣泄，那就永远触不到问题的内核。这就好比一间房子着了火，我们只顾着咒骂最先冒火星的那几块木头，却不去查看整个房屋的电路早已老化、消防系统早已失灵。
精神病院的骗保丑闻，只是“面子”；真正生了重病的，是那套驱动他们去骗保的“里子”——也就是我们赖以寄托希望的医保制度，其内在的运转逻辑。
我们得先搞清楚，医院和病人（或家属）为什么要合起伙来骗这个“保”？
答案听起来可能有些反直觉：因为这笔钱，看起来像是“别人”的，甚至是“无主”的。
想象一下：你和无数个陌生人，被强制要求每个月或每年都往一个大池子里扔一些钱。这个池子有个专门的管理员负责看守。管理员宣布，池子里的钱，可以用来给大家买药看病，但具体怎么买、给谁买、花多少，有一套复杂的规则。
好，现在你是一个医院的院长。你的收入，取决于你能从这个池子里“申请”到多少钱。一个病人来到你这里，如果你严格按照“病情需要”给他治疗，你只能从池子里划走100块。但如果你聪明一点，把他的“酒精依赖”写成“酒精所致精神障碍”，再每天给他“记录”上一些根本没做过的“心理治疗”，你就能从池子里划走200块，甚至更多。
你会怎么选？又有几个人能够经得起诱惑？
病人和家属那边呢？他们被告知，来这里住院，医保报销后自己一分钱不用花，连生活费都可能免了。对于经济困难的家庭，或者那些被家人视为负担的老人、病人，这简直是天上掉馅饼。至于医院用什么名目去报销，他们并不关心，因为那笔庞大的、遥远的“池子里的钱”，似乎和自己无关。他们只看到一个直接的结果：自己负担为零，属于纯赚。
你看，一场“完美”的合谋就形成了。医院为了多“创收”，病人为了少花钱，共同的目标就是最大化地从那个公共资金池里攫取利益。池子看起来深不见底，管理员（医保局）似乎远在天边。“花别人的钱，办自己的事”，既不讲节约，也不求效益，只求自己捞到的尽量多。这就是经济学里常说的“公地悲剧”——一片没有明确主人的公共草地，每个人都想多放牧一只自己的羊，直到草地彻底沙化。
所以，骗保的医院固然可恶，但它们更像是嗅到了血腥味的鲨鱼。真正的症结在于，我们设计了一个充满血腥味的海域——一个产权模糊、激励扭曲的巨大资金池。
到这里，你可能会说：即便如此，医保的初衷是好的啊！它“劫富济贫”，用健康人的钱帮助病人，用年轻人的钱帮助老人，实现社会共济。
这可能是关于医保最广泛、也最根深蒂固的美丽误会。现实往往恰恰相反，它经常在不知不觉中，演变成一场“劫贫济富”的游戏。
我们来拆解一下它的运转逻辑：
第一，它消灭了“风险定价”，搞起了“大锅饭”。真正的保险，保费应该像晴雨表一样，精准反映你风险的高低。一个20岁不抽烟的运动员，和一个60岁有“三高”还吸烟的老烟枪，他们未来十年看病花钱的概率和金额是天差地别的，他们的保费自然也应有天壤之别。这是保险这门生意能成立的基础数学。
但我们的城乡居民医保呢？不管你是20岁的棒小伙，还是60岁一身慢性病的老奶奶，你们每年交的个人保费是一样的（比如380元）。这相当于强制要求那个低风险的年轻人，每年多交一笔钱，去直接补贴那个高风险老人的医疗开销。这不是保险，这是以保险为名的、跨代的财富转移。
第二，它把消费水平不同的人，硬摁进了同一个池子。城乡居民医保将城里人和农村人合并在一起。但城里人和农村人的医疗消费习惯和支付能力截然不同。城里的老人，可能头疼脑热就去三甲医院做全套检查；农村的老人，可能病得很重了还在硬扛，因为即便报销一部分，自付金额依然难以承受。
结果就是，资金池里的钱，更多地流向了医疗资源更丰富、消费意愿更强的城市居民。农村居民缴纳的保费，无形中补贴了城市的医疗开销。这就像把非洲人和美国人放在一个池子里按相同标准报销，最终池子里的钱一定会被更敢花钱、更能花钱的美国人用掉大部分。所谓“共济”，常常演变成弱势群体对强势群体的隐性补贴。
第三，它引发“逆向选择”，加速“死亡螺旋”。由于保费一刀切，对低风险的年轻人来说，这笔买卖越来越不划算：“我身体棒棒的，凭什么每年交一笔钱去补贴别人？”于是，他们是最先萌生退意、乃至断缴的群体。
而最离不开这个池子的，是谁？是那些已经生病、或风险极高的老年人、慢性病患者。他们深知，这点保费对他们而言是稳赚不赔的买卖。
健康的、年轻的“水源”不断流失，生病的、年老的“用水大户”不断沉淀。为了维持池子不干涸，唯一的办法就是不断涨价（提高保费）或加大外部注水（增加财政补贴）。而每一次涨价，又逼走更多健康的年轻人，让池子的风险结构进一步恶化。如此循环，便是一个理论上注定的“死亡螺旋”。
当这个依靠强制和补贴维持的池子，因为老龄化、因为医疗技术进步（让老人活得更久、花得更多）而左支右绌时，那个扮演“管理员”角色的政府，就必须站出来做一件事：控费。
于是，你看到了DRG（按病种付费）——一个病，医保最多只给你报这么多钱，花超了医院自己贴。于是，医生被逼成了“会计”，每天盘算的不是如何最佳治疗，而是怎样在额度内腾挪，甚至到了期限就得想办法让病人“出院”或“转院”。于是，有了药品集采——医保局出面，用巨大的采购量“谈判”出一个低价，但代价是，医院只能用清单上的药，很多效果好但价格稍高的药，从医生的处方单上消失了。病人的个性化需求？对不起，在总量控制面前，那太奢侈了。
这套系统的终极悖论就在于：它用一个看似“善意”的第三方支付（医保），切断了患者作为消费者对价格的自然敏感；由此刺激出的无限需求，又迅速掏空资金池；为了保住池子，它不得不回头用最粗暴的行政手段（控费、集采）来限制消费，结果又损害了医疗的质量和多样性。从“啥都能报”的美好承诺，到“啥都受限”的冰冷现实，这就是一条被无数国家验证过的路径。
那么，骗保呢？在这样一套逻辑下，骗保难道是什么难以理解的意外吗？它不过是所有参与方，在扭曲的激励下，谋求自身利益最大化的一个极端表现罢了。医院和病人联合起来，对抗那个试图限制他们从池子里取水的“管理员”。骗保不是系统偶然的“故障”，而是系统固有逻辑必然催生的“特性”。
我们之所以对骗保愤怒不已，却对这套必然催生骗保、且运行效果事与愿违的制度本身缺乏反思，是因为我们惯于“静态思考”，而缺乏“跨时间的分析”。
我们看到“免费看病”的眼前诱惑，看不到它背后医保资金被蛀空、未来全体人保障水平下降的代价；我们欢呼“药品集采降价”的即时新闻，看不到它可能导致用药选择单一、医生丧失诊疗灵活性、药企失去创新动力的长远后果；我们满足于“我今年报销了多少”的个体计算，看不到整个社会为这套臃肿、低效、扭曲的体系所支付的惊人成本——它体现在年轻人越来越重的缴费负担上，体现在办企业越来越高的合规成本上，也体现在那些本可以投入科技创新、产业升级的社会资本，被巨额医疗支出所吞噬的隐性机会损失上。
根子上的问题，在于我们用强大的管制和复杂的再分配，取代了市场最核心、也最简单的两个东西：价格信号和个人责任。
当看病支付的不再是自己的钱，而是“池子里”的钱时，谁还会有动力去“讨价还价”、去搜寻性价比最高的医疗服务？巨大浪费就是必然。当医院能否生存不取决于患者口碑，而取决于能否符合医保局的报销规则时，它们服务的对象，还是患者吗？服务质量可想而知。
而想要破除困局的根本途径，需要的是做减法：大幅减少医疗行业的准入管制，增加医疗资源的供给，让开办医院和诊所像开办饭馆一样自由（当然，需要基本的安全底线监管）；取消医保或转为自愿参加缴纳，同时让商业保险和个人自付重新成为主流；让医生能够自由执业，凭医术和服务获得应有报酬；让药品和医疗器械在阳光下自由竞争。
只有当供给像潮水般涌来，竞争无处不在时，“物美价廉”才会像它在其他所有消费领域一样，在医疗领域成为现实。当你像选择餐厅一样，可以用脚在多家诊所、医院之间投票时，那些医术不精、收费不明、服务不佳的机构，才会被自然淘汰。这时，医疗才会从一种令人焦虑的“特权”或“稀缺资源”，回归其本质——一种你可以根据自身情况，自由选择、自愿购买的服务。
是的，这听起来很激进，甚至会引发关于“穷人怎么办”“医疗安全怎么办”的诸多恐惧。但回顾历史，我们曾认为吃饭必须要大锅饭，结果却是饿肚子；后来放开市场，人们不仅吃饱了，还吃得更好了。类似的案例比比皆是，可同样的道理，为何到了医疗领域，人们就认为会失灵呢？
精神病院的骗保案，是一面镜子。照出的不仅是几家医院的贪婪，更是整个系统深层的逻辑裂痕。愤怒于镜子里的丑陋影像固然正常，但更重要的，或许是去思考如何改造那面扭曲了行为的镜子本身。
否则，我们惩处了今天的“骗保者”，明天还会诞生新的“创收高手”。只要那个激励扭曲的“大池子”还在，只要“花别人钱办自己事”的逻辑不变，这场猫鼠游戏，就永无终结之日。